Как проводится лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия стала зрелым хирургическим методом, который принимается большинством пациентов с характеристиками меньшей травмы, меньшей боли и быстрого восстановления.

(1) Показания

① Symptomatic gallstones.

② Symptomatic chronic cholecystitis.

③ Gallstone with diameter gt; 3cm.

④ Filled gallstones.

⑤ Symptomatic and surgically indicated protuberant lesions of the gallbladder.

⑥ The symptoms of acute cholecystitis were relieved after treatment, and there were surgical indications.

⑦ It is estimated that the patient is well tolerated.

(2) Относительные противопоказания

① Acute attack of calculous cholecystitis.

② Chronic atrophic calculous cholecystitis.

③ Secondary choledocholithiasis.

④ History of upper abdominal surgery.

⑤ Fat body.

⑥ External abdominal hernia.

(3) Абсолютное противопоказание

① Acute cholecystitis with serious complications, such as gallbladder empyema, gangrene, perforation, etc.

② Gallstone acute pancreatitis.

③ With acute cholangitis.

④ Primary common bile duct stones and intrahepatic bile duct stones.

⑤ Obstructive jaundice.

⑥ Gallbladder cancer.

⑦ Protuberant lesions of the gallbladder are suspected to be cancerous.

⑧ Cirrhosis and portal hypertension.

⑨ Middle and late pregnancy.

⑩ Abdominal infection, peritonitis.

Хронический атрофический холецистит, желчный пузырь менее 4,5 см на 1,5 см, толщина стенки gt; 0,5 см (ультразвуковое измерение).

Сопровождается геморрагическими заболеваниями и нарушениями свертывания крови.

Лица с неполной функцией важных органов, тяжело переносящие операцию и наркоз, а также лица с кардиостимулятором (электрокоагуляция и электрокоагуляция запрещены).

Общее состояние неудовлетворительное, к операции не подходит или больной пожилой, явных показаний к холецистэктомии нет, диафрагмальная грыжа.

С развитием технологий расширяется круг показаний к лапароскопической хирургии. Некоторые заболевания, которые изначально были противопоказаниями к хирургическому вмешательству, также пытались лечить с помощью лапароскопии. Если вторичный холедохолитиаз был частично устранен лапароскопической операцией. После получения необходимого опыта большее количество заболеваний можно лечить с помощью лапароскопической хирургии.

(4) Хирургическая процедура

① Create pneumoperitoneum. Make an arc incision along the lower edge of the umbilical fossa, about 10mm long. If the lower abdomen has been operated on, cut the skin on the upper edge of the umbilical fossa to avoid the original surgical scar.

Оператор и первый ассистент держат плоскогубцы для полотенец, чтобы поднять брюшную стенку с обеих сторон пупочной ямки. Пневмоперитонеумную иглу (иглу Вереша) оператор удерживал большим и указательным пальцами правой руки, прилагал усилие к запястью и вкалывал в брюшную полость вертикально или слегка наискось в полость таза.

В процессе пункции при проколе иглой фасции и брюшины дважды возникает ощущение прокола; Оцените, попал ли кончик иглы в брюшную полость. Можно подключить шприц с физиологическим раствором. Когда кончик иглы находится в брюшной полости, он показывает отрицательное давление. Подключить пневмоперитонеальный аппарат. Если давление надувания не превышает 1,73 кПа, это свидетельствует о том, что игла для пневмоперитонеума находится в брюшной полости. Не надувать слишком быстро в начале. Используйте инфляцию с низким расходом, 1 2 л в минуту.

При этом наблюдают за внутрибрюшинным давлением на пневмоперитонеальном аппарате. Давление при надувании не должно превышать 1,73 кПа. Если он слишком высокий, это указывает на неправильное положение иглы для пневмоперитонеума, слишком поверхностную анестезию и недостаточное расслабление мышцы. Должна быть произведена соответствующая регулировка. Когда живот начинает выпячиваться и граница печеночной тупости исчезает, его можно изменить на автоматическое надувание с высокой скоростью до тех пор, пока не будет достигнуто заданное значение (1,73 2,00 кПа). В это время надувание составляет 3,4 л, живот пациента полностью вздут, и можно начинать операцию.

Поднимите брюшную стенку щипцами для полотенец на игле пупочного пневмоперитонеума и проколите 10-мм троакаром. Первый прокол имеет некую "слепоту", что является более опасным шагом при лапароскопии. Будьте особенно осторожны. Медленно вращайте троакар и равномерно введите иглу. При попадании в брюшную полость возникает ощущение, что сопротивление внезапно исчезает. Откройте закрытый воздушный клапан, и газ выйдет. Это успех прокола. Подключают пневмоперитонеальный аппарат для поддержания постоянного давления в брюшной полости. Затем введите лапароскоп и сделайте прокол в каждой точке под контролем лапароскопа.

Как правило, прокалывают на 2 см ниже мечевидного отростка и помещают 10-мм кожух для разгрузочного крюка, зажимной аппликатор и другие инструменты; Прокол на 2 см ниже реберного края по правой средней ключичной линии или на 2 см ниже наружного края прямой мышцы живота и реберного края передней подмышечной впадины 5-мм троакаром соответственно для введения ирригатора и фиксации желчного пузыря захватывающими щипцами. На данный момент искусственный пневмоперитонеум и подготовка завершены.

Из-за изготовления пневмоперитонеума и пункции первого троакара крупные сосуды и кишечник в брюшной полости могут быть случайно травмированы, и их нелегко обнаружить во время операции. В последнее время многие люди делают небольшое отверстие в пупке, чтобы найти брюшину, и прямо вводят троакар в брюшную полость для надувания. После успешного изготовления пневмоперитонеума приступили к операции.

② Dissect the Calot triangle. Grasp the neck of gallbladder or Hartmann39;s bursa with grasping forceps and traction to the upper right. It is best to draw the cystic duct perpendicular to the common bile duct in order to clearly distinguish the two, but pay attention not to draw the common bile duct into an angle. The serous membrane on the cystic duct was cut with an electrocoagulation hook, the cystic duct and cystic artery were passively separated, and the common bile duct and common hepatic duct were distinguished. Since it is close to the common bile duct, electrocoagulation should be used as little as possible to avoid accidental injury to the common bile duct. Use the electrocoagulation hook to separate the cystic duct upstream and downstream, and see the relationship between the cystic duct and the common bile duct. Place the titanium clip as close to the gallbladder neck as possible. There should be sufficient distance between the two titanium clips. The titanium clip should be at least 0.5cm away from the common bile duct. Cut between the two titanium clips with scissors, and do not use electric cutting or electrocoagulation to prevent damage to the common bile duct due to heat conduction. Then find the cystic artery behind it and cut it with titanium clip. After cutting off the gallbladder artery, do not pull hard to avoid breaking the gallbladder artery, and pay attention to the posterior branch of the gallbladder. Carefully peel off the gallbladder, electrocoagulation or hemostasis with titanium clip.

③ Cholecystectomy. Clamp the gallbladder neck and pull it upward, carefully peel it off along the gallbladder wall, and the assistant should assist in pulling to make the gallbladder and liver bed have a certain tension. Completely peel off the gallbladder and place it on the upper right side of the liver. The liver bed was hemostatic by electrocoagulation, carefully rinsed with normal saline, and checked for bleeding and bile leakage (a piece of gauze was disposed at the hepatic hilum, and checked for bile staining after removal). After absorbing all the water in the abdominal cavity, transfer the laparoscope to the lower sleeve of the xiphoid process and give way to the umbilical incision, so that the gallbladder containing stones greater than 1cm can be taken out from the umbilical incision with loose structure and easy expansion. If the stones are small, they can also be taken out from the puncture hole under the xiphoid process.

④ Remove the gallbladder. Put the toothed claw forceps into the abdominal cavity from the cannula at the umbilicus, grasp the residual end of the cystic duct under monitoring, slowly drag the gallbladder into the cannula sheath and pull it out together with the cannula sheath. When grasping the gallbladder, pay attention to placing the gallbladder on the liver to avoid accidental injury to the intestinal canal by sharp forceps. If the stone is large or the tension of the gallbladder is high, do not pull it out with force to avoid rupture of the gallbladder and leakage of stones and bile into the abdominal cavity. At this time, the incision can be enlarged with vascular forceps and taken out, or the incision can be expanded to 2.0cm with an expander. If the stone is too large, the incision can be extended. If bile leaks into the abdominal cavity, wet gauze shall be used to enter from the umbilical incision to suck up the bile.

Если камень слишком велик, чтобы его можно было удалить из разреза, вы также можете сначала открыть желчный пузырь, отсосать желчь из желчного пузыря с помощью аспиратора и извлечь ее один за другим после раздавливания камня пинцетом. При обнаружении выпадения камня в брюшную полость извлеките его. Убедившись в отсутствии крови и жидкости в брюшной полости, вытащите лапароскоп, откройте клапан канюли для выпуска углекислого газа в брюшную полость, а затем вытащите канюлю. Разрез канюлей 10 мм ушивают тонкой нитью в виде фасциального слоя на 1-2 шва, каждый разрез закрывают стерильной липкой пленкой.

(5) Основные осложнения

① Bile duct injury. Bile duct injury is one of the most common and serious complications of laparoscopic cholecystectomy.

Частота повреждения желчных протоков и утечки желчи составляет около 10 процентов. Ему следует уделять достаточно внимания. Это в основном связано с неясной анатомией треугольника Кало, особенно с отсутствием бдительности в отношении общего варианта общего желчного протока или пузырного протока. При выделении пузырного протока произошло непреднамеренное термическое повреждение желчного протока, желчеистечения во время операции не было, а некроз и отпадение ткани в зоне термического повреждения после операции также могли стать причиной желчеистечения. Кроме того, в ложе желчного пузыря часто располагаются крупные блуждающие желчные протоки. Интраоперационная электрокоагуляция не может полностью коагулировать, а также может образоваться желчеистечение. Основными проявлениями повреждения желчных протоков являются сильная боль в верхней части живота, высокая температура и желтуха. Пациентов с типичными проявлениями обычно лечат в сроки после операции; Однако у нескольких пациентов наблюдались только вздутие живота, отсутствие аппетита, небольшая лихорадка и прогрессирующее обострение. Такие пациенты должны находиться под пристальным наблюдением. Сообщалось об интраабдоминальном скоплении желчи через несколько месяцев после операции. Судить о наличии желчеистечения в основном можно с помощью УЗИ или КТ, а затем подтверждается тонкоигольной пункцией под контролем УЗИ или КТ или радионуклидной гепатохолангиографии.

② Vascular injury. One is massive hemorrhage caused by needle tip injury to abdominal aorta, iliac artery or mesenteric vessels during pneumoperitoneum and trocar placement. There are many reports of death caused by trocar puncture. Therefore, after successful pneumoperitoneum, laparoscopy should peep the whole abdomen once to prevent missing vascular injury.

Другой - неясная анатомия печеночных ворот или неправильное пережатие правой печеночной артерии или собственной печеночной артерии из-за кровотечения из артерии желчного пузыря. Есть также сообщения о повреждении воротной вены во время анатомии. Имеются сообщения о некрозе правой печени, вызванном неправильным пережатием печеночной артерии.

③ Intestinal injury. Intestinal injuries are mostly accidental injuries caused by electrocoagulation, mainly because the electrocoagulation hook is not placed in the TV monitoring picture and is not found. Abdominal pain, abdominal distention and fever occur after operation, resulting in serious peritonitis, and its mortality is high.

④ Postoperative intraperitoneal hemorrhage. Postoperative intraperitoneal hemorrhage is also one of the serious complications of laparoscopic surgery. The injured parts are mainly the blood vessels near the gallbladder, such as hepatic artery, portal vein and abdominal aorta or vena cava during periumbilical puncture. The manifestations were hemorrhagic shock, abdominal bulge and peripheral circulatory failure. Open surgery should be performed immediately to stop bleeding.

⑤ Subcutaneous emphysema. The causes of subcutaneous emphysema are as follows: first, when making pneumoperitoneum, the pneumoperitoneum needle did not penetrate the abdominal wall, and high reduce pressure carbon dioxide entered the subcutaneous; Second, due to the small skin incision, the trocar is embedded very tightly, and the puncture hole of the peritoneum is relatively loose. During the operation, carbon dioxide gas leaks into the lower skin layer of the abdominal wall. Postoperative examination can find abdominal subcutaneous twisting pronunciation, generally without special treatment.

⑥ Others. Such as incisional hernia, incisional infection and abdominal abscess.